SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARÁ – CRF/PA
AV. ALMIRANTE BARROSO 788 – MARCO / CEP 66090-000 / FONE: (91) 3239-9500 / FAX (91) 3239-9510
BELÉM - PARÁ
SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
O(A) Profissional
Categoria I CRF-PA nº
, residente e domiciliado à (ao)
bairro
Fone
(
)
município
UF
Cep.
E-mail
vem requerer a responsabilidade técnica como Farmacêutico
pelo Estabelecimento (Nome Fantasia)
de propriedade (Razão Social)
estabelecida à (ao)
bairro
fone:
(
)
Horários de funcionamento:
Segunda a Sexta de
às
e
às
Sábado
às
e
às
Domingo
às
e
às
Feriado
às
e
às
ESTABELECIMENTO DISPENSA MEDICAMENTO SUJEITO A CONTROLE ESPECIAL:
sim
não
EM CASO DE HOSPITAIS, INFORMAR O NÚMERO DE LEITOS:
Termo de Compromisso
Firmo o presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do estado do Pará - CRF-PA e no cumprimento do dever profissional. Declaro, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei assistência técnica diária ao estabelecimento acima no horário de:
Segunda a Sexta de
às
e
às
Sábado
às
e
às
Domingo
às
e
às
Feriado
às
e
às
Confirmo e assumo a responsabilidade técnica e demais compromissos para com o CRF-PA de acordo com o que dispõe as Leis nº 3.820/60, Lei nº13.021/14 e 5.991/73, Decretos 74.170774 e 85.878/81 e o Código de Ética da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em Infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao Estabelecimento, no horário previsto neste Termo. Declaro, outrossim, que pelos meus serviços técnicos profissionais receberei a importância mensal de R$
e que tenho conhecimento de que no caso de querer renunciar a presente responsabilidade técnica, devo fazê-la através de requerimento ao CRF-PA, do qual receberei um Protocolo de Baixa de Responsabilidade Técnica.
,
de
de
FARMACÊUTICO (A)
CRF/PA Nº
