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| O(A) Profissional
Categoria I CRF-PA nº
, residente e domiciliado à (ao)
bairro
Fone (
)
município
UF
Cep.
E-mail vem requerer a responsabilidade técnica como Farmacêutico
pelo Estabelecimento (Nome Fantasia)
de propriedade (Razão Social)
estabelecida à (ao)
bairro
fone: (
)
Horários de funcionamento:
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ESTABELECIMENTO DISPENSA MEDICAMENTO SUJEITO A CONTROLE ESPECIAL:
EM CASO DE HOSPITAIS, INFORMAR O NÚMERO DE LEITOS:
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| Termo de Compromisso |
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Firmo o presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do estado do Pará - CRF-PA e no cumprimento do dever profissional. Declaro, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei assistência técnica diária ao estabelecimento acima no horário de:
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Confirmo e assumo a responsabilidade técnica e demais compromissos para com o CRF-PA de acordo com o que dispõe as Leis nº 3.820/60, Lei nº13.021/14 e 5.991/73, Decretos 74.170774 e 85.878/81 e o Código de Ética da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em Infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao Estabelecimento, no horário previsto neste Termo.
Declaro, outrossim, que pelos meus serviços técnicos profissionais receberei a importância mensal de R$ e que tenho conhecimento de que no caso de querer renunciar a presente responsabilidade técnica, devo fazê-la através de requerimento ao CRF-PA, do qual receberei um Protocolo de Baixa de Responsabilidade Técnica.
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