SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARÁ – CRF PA
AV. ALMIRANTE BARROSO 788 – MARCO / CEP: 66090-000 / FONE: (91 ) 3239 9500 / FAX: (91) 3239-9510
BELEM – PARÁ
REQUERIMENTOS DIVERSOS DE PESSOA JURÍDICA
Ilmo. Presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado do Pará, pelo presente, venho requerer o que abaixo discrimino (Lei 3.820/60).
Razão Social
Nome Fantasia
Inscrição no CRF
| CNPJ
Telefone
(
)
|
CEP
Endereço
Complemento
Bairro
|
CEP
Cidade / UF
/
Representante
Capital Social
| CPF
| RG
| Org. Emissor
Responsável Técnico Farmacêutico (Titular)
CRF
Responsável Técnico Farmacêutico (Substituto)
CRF
Parcelamento de Anuidade | Nº de Parcelas
* Em caso de Parcelamento de Anuidade indique a quantidade de parcelas, sendo a primeira quitada até 31/01/2019
Responsável Técnico Farmacêutico
Declaração de PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos em Saúde)
Outros
Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas e que a omissão de qualquer informação sujeitar-me-á as penalidades legais pelo cometimento de crime de falsidade ideológica de acordo com o Art. 299 do CPB.
,
de
de
Documentos Conferidos
Assinatura do(a) funcionário(a)
Assinatura do(a) requerente
